Все о современной медицине



Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом: основные направления лечения

Профессор Ю.А. Карпов
Институт кардиологии имени А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Сахарный диабет вследствие большой распространенности и крайне неблагоприятного влияния на прогноз больных с этим заболеванием давно находится в центре внимания ученых и врачей. Особую тревогу вызывает быстрое увеличение количества больных сахарным диабетом, которое, по расчетам специалистов, может достигнуть к 2025 году более 300 миллионов человек (около 5% населения земного шара). Предполагается, что заболеваемость сахарным диабетом будет увеличиваться как в развитых, так и в развивающихся странах. Наибольшее внимание привлекает сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый сахарный диабет), так как на его долю приходится около 90% всех случаев сахарного диабета. Почти в половине случаев заболевание не диагностируется и нередко обнаруживается только после развившихся осложнений.

Сердечнососудистые осложнения являются главной причиной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа. Это связано с тем, что сахарный диабет является фактором риска развития атеросклероза и, соответственно, ишемической болезни сердца (ИБС). Распространенность ИБС в данной группе больных в 25 раз больше, чем в общей популяции, и встречается, по некоторым оценкам, почти у 70% больных сахарным диабетом 2 типа, причем у женщин чаще, чем у мужчин. При обсуждении механизмов развития атеросклероза при сахарном диабете большое значение придается инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, хотя наличие между ними прямых связей еще требует дополнительных доказательств. На основе результатов UKPDS [1] выделены следующие факторы риска ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа (в порядке снижения значимости): повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП); увеличение диастолического артериального давления (АД); курение; низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП); повышение уровня гликозилированного гемоглобина (Нв А1с).

Важным фактором, увеличивающим сердечнососудистую заболеваемость и смертность при сахарном диабете 2 типа, что убедительно продемонстрировало еще исследование UKPDS, является наличие артериальной гипертонии (АГ). Сахарный диабет и АГ часто сочетаются друг с другом. Распространенность АГ у больных диабетом 2 типа выше, чем в общей популяции более чем в 50% случаев. Наличие АГ, безусловно, увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете. В исследовании MRFIT [2] было показано, что АГ ассоциируется с 23кратным увеличением абсолютного риска сердечнососудистой смертности у больных с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без диабета. Сообщается, что от 35% до 75% сердечнососудистых и почечных осложнений при сахарном диабете могут быть связаны с повышенным АД [3]. Из этих данных следует, что контроль за уровнем АД у больных сахарным диабетом может иметь решающее значение для улучшения прогноза. Неопровержимые доказательства, подтверждающие эту позицию, были получены в нескольких клинических исследованиях [4,5,6,7,8], и особенно продемонстрирована важность более тщательного контроля за уровнем АД у больных сахарным диабетом и АГ [1]. В исследовании UKPDS для снижения АД использовались атенолол или каптоприл, при необходимости в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. В ходе более чем 8летнего наблюдения, среднее АД в группе более тщательного контроля за уровнем давления составило 144/82 против 154/87 мм рт.ст. в менее контролируемой группе (р=0,0001). В первой группе выгоды от лечения состояли в меньшей частоте (на 24%) всех осложнений, связанных с диабетом, было на 32% меньше смертей от диабета и на 44% от мозговых инсультов (все различия достоверны) по сравнению со второй группой. Эти результаты нашли подтверждение и в исследовании НОТ. Оказалось, что в подгруппе больных с сахарным диабетом риск сердечнососудистых осложнений и сердечнососудистая смертность были в 23 раза выше у больных с целевым уровнем диастолического АД 90 мм рт. ст. по сравнению с больными, у которых достигнутый уровень АД был 80 мм рт. ст. [8]. Таким образом, риск сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом оказался минимальным при самом низком целевом АД.

Тактика ведения больного с сахарным диабетом и АГ имеет ряд особенностей. Вопервых, при впервые выявленной АГ у больного с сахарным диабетом, независимо от степени повышения АД, немедленно начинается лечение антигипертензивными препаратами наряду с осуществлением всего комплекса немедикаментозных мероприятий. Это связано с тем, что при наличии сахарного диабета больной АГ сразу стратифицируется в группу высокого риска развития сердечнососудистых осложнений. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития осложнений в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ, 1999 г. лекарственная терапия для снижения АД назначается незамедлительно [9].

Вовторых, при определении целевого уровня снижения АД при лечении АГ у больного с сахарным диабетом следует ориентироваться на достижение оптимального или нормального АД ниже 130/85 мм рт.ст. [9]. Благоприятные эффекты такого снижения АД у больных сахарным диабетом были убедительно продемонстрированы в исследованиях НОТ [8] и UKPDS [1]. В тех случаях, когда появляются первые признаки нарушения функционального состояния почек или на стадии хронической почечной недостаточности, АД необходимо поддерживать на еще более низком уровне 125/75 мм рт.ст. [10]. Можно также напомнить, что, чем выше риск развития сердечнососудистых осложнений у больного с АГ (принадлежность к группе высокого и очень высокого риска), тем настойчивее следует стремиться к достижению определенного целевого уровня АД, поскольку лишь при контроле за давлением можно достичь максимальных выгод от лечения этих групп больных [9].

Следующей особенностью лечения АГ у больных сахарным диабетом является необходимость более частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД, что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой с особенностями формирования АГ у больных сахарным диабетом. В исследовании UKPDS требовалось назначение 3х и более препаратов для контроля за уровнем АД у 31% больных в группе атенолола и у 27% в группе кантоприла [1]. Анализ результатов исследования INSIGHT [11] показал, что больные с сахарным диабетом были более резистентны к лечению, у них требовалось присоединять второй и третий препараты соответственно на 40% и на 100% более часто для достижения целевого уровня снижения АД, чем у больных без диабета. Так, у больных АГ и сахарным диабетом включенным в это исследование необходимо было присоединить второй препарат у 38,4% и третий у 6,6% больных, в то время как у больных без диабета в 27,6% и 3,1% случаев соответственно (различия достоверны). Тем не менее, в этом исследовании у диабетиков достигнутый уровень АД на фоне антигипертензивного лечения 141/82 мм рт. ст. оказался достоверно выше, чем у больных без диабета 138/82 мм рт.ст. по величине систолического АД. Следует отметить, что у больных ни с одним из других из исследованных факторов, влияющих на прогноз (возраст, пол, гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка, клинические проявления атеросклеротического поражения сосудов), не было заметных различий в уровне достигнутого АД в конце периода титрования препаратов, кроме курения [11].

Большая резистентность к снижению повышенного АД у больных сахарным диабетом, возможно, объясняется более часто встречающимися органными поражениями (особенно почек) у этой категории больных [12].

Высокую частоту вовлечения почек в патологический процесс при сахарном диабете (диабетическая нефропатия) и учет данного обстоятельства также следует отнести к особенностям ведения этих больных. Фактическая распространенность диабетической нефропатии, по данным Государственного регистра сахарного диабета и его осложнений, по Москве при 2 типе заболевания составила 25%, что в 8 раз выше регистрируемой частоты [13]. Поэтому при лечении больного врач должен обращать внимание не только на уровень АД, но и обязательно контролировать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются признаки ее нарушения (альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации и др.). Правильно подобранная антигипертензивная терапия в этой ситуации, например, сопровождающаяся устранением или уменьшением протеинурии, позволяет предупредить или в значительной степени замедлить повреждение почек и развитие хронической почечной недостаточности [9,10,12]. Еще раз следует подчеркнуть важность достижения более низкого уровня АД при лечении больного с нарушением почечной функции.

Указанные выше основные особенности лечения АГ при сахарном диабете, а кроме отмеченных необходимо помнить и о возможности влияния собственно на нарушенные метаболические процессы у этих больных, во многом определяют выбор антигипертензивного препарата. Как отмечается в методических рекомендациях, выбор первого препарата для снижения повышенного АД у больных сахарным диабетом не так прост, поскольку имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют четко судить об истинных различиях влияния препаратов разных классов на риск сердечнососудистых осложнений [9,10], за исключением больных с сахарным диабетом 1 типа и диабетической нефропатией, где показано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) для замедления прогрессирования этого микрососудистого осложнения диабета.

Наряду с иАПФ, благоприятный метаболический профиль имеют и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), относящиеся к новому поколению лекарственных средств центрального действия. Моксонидин (Физиотенз) оказывает не только мощное антигипертензивное действие, но и хорошо переносится при длительном приеме и, что особенно важно, улучшает чувствительность к инсулину у больных с АГ и избыточной массой (инсулинорезистентностью). В исследовании H. Lithell и соавт. было показано, что 8-недельная терапия моксонидином привела к значительному увеличению обратного захвата глюкозы и индекса чувствительности к инсулину у инсулинорезистентных больных с АГ. Эти данные полностью подтвердили результаты ранее проведенного ретроспективного анализа 228 больных АГ, в котором было отмечено снижение глюкозы плазмы на фоне лечения моксонидином по сравнению с группой плацебо, величина снижения которой была тем больше, чем выше ее исходный уровень. К другим достоинствам селективных агонистов имидазолиновых рецепторов, повышающих ценность их применения при лечении АГ у больных сахарным диабетом, следует также отнести и нефропротективное действие.

Установлено, что диуретики и b-блокаторы повышают инсулинорезистентность и уровни триглицеридов, однако в рандомизированных клинических исследованиях применение диуретиков для лечения АГ у больных сахарным диабетом сопровождалось снижением частоты сердечнососудистых осложнений [4]. Следует учитывать тот факт, что b-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии, однако практически этот эффект не препятствует их назначению у больных диабетом после перенесенного инфаркта миокарда, в ситуации, где польза от b-блокаторов очевидна. Можно еще раз напомнить, что в исследовании UKPDS [1] терапия b-блокатором или иАПФ оказывала сопоставимое влияние на риск макро и микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа.

По данным двух небольших рандомизированных контролируемых исследований сообщалось, что иАПФ (эналаприл и фозиноприл) имели более благоприятное влияние на частоту сердечнососудистых осложнеий по сравнению с антагонистами кальция (нисолдипин и амлодипин) у больных сахарным диабетом (7,14). Эти результаты можно трактовать, как более благоприятное действие иАПФ или, наоборот, отрицательное воздействие антагонистов кальция на сердечнососудистые осложнения у больных сахарным диабетом в сочетании с АГ [9]. Однако эти исследования были небольшими и требуются дальнейшие доказательства того, что между этими классами антигипертензивных средств действительно имеются истинные различия по степени влияния на сердечнососудистые осложнения, тем более, что по данным других исследований [5,8,11], антагонисты кальция, несомненно, улучшали течение и прогноз у этой группы больных. Повидимому, вопрос о специфическом ренопротективном воздействии иАПФ у больных сахарным диабетом и АГ без нарушения функционального состояния почек нуждается в уточнении, так как по сообщению группы исследователей UKPDS это предположение не подтвердилось. В этой связи было сделано заключение, что ни один из препаратов (атенолол и каптоприл) не оказал специфического благоприятного или отрицательного воздействия на почечную функцию. Тем самым поддержана точка зрения, что контроль за АД, как таковой, более важен, чем выбор препарата.

Сахарный диабет 2 типа и АГ сопровождаются инсулинорезистентностью (синдром X), характеризующейся гиперинсулинемией, дислипидемией и ожирением, поэтому при лечении нельзя без внимания оставлять и эту сторону проблемы. Применение препаратов, оказывающих влияние на инсулинорезистентность, может оказаться перспективным направлением в комплексном лечении этих больных. Метформин является представителем класса бигуанидов, способных увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Препарат имеет три механизма действия: улучшает утилизацию глюкозы тканями, способствует уменьшению продукции глюкозы в печени и тормозит всасывание глюкозы в тонком кишечнике. Метформин (Сиофор) не оказывает стимулирующего влияния на секрецию инсулина, поэтому не вызывает развития гипогликемических состояний, и его применение не сопровождается увеличением массы тела. Результаты исследования UKPDS по первичной профилактике осложнений сахарного диабета продемонстрировали эффективность и безопасность длительного применения метформина [15]. У больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением было отмечено снижение частоты всех осложнений сахарного диабета на 32% и уменьшение частоты макрососудистых осложнений диабета на 30%, в том числе риска развития инфаркта миокарда на 39%. Среди 342 больных, принимавших метформин в дозе 17002550 мг/сутки со средней продолжительностью лечения 10,7 года, не было зарегистрировано ни одного случая грозного осложнения бигуанидов лактацидоза.

Заслуживают внимания сведения, имеющиеся в литературе, хотя и противоречивые, о самостоятельном антигипертензивном действии метформина у больных с сахарным диабетом 2 типа, АГ и главным образом с избыточной массой тела. По нашим данным [16] и по результатам ряда других исследований, представляется перспективным применение метформина и на более ранних этапах развития метаболического синдрома, например, у больных с нарушением толерантности к глюкозе и при начальных степенях повышения АД с проявлениями инсулинорезистентности.

В заключение следует отметить, что учет изложенных выше особенностей ведения больных сахарым диабетом 2 типа и АГ с одновременным контролем метаболических параметров и уровня АД позволит существенно улучшить прогноз у этой группы больных высокого риска осложнений.

онлайн бесплатно видео русское порно смотреть;md judiciary;www goodrx com адмирал ххх 2 Сантехник выполнит подключение стиральной машины в квартире Омск и пригороде. Сервис. | Разборка металлокаркас оградки, беседки в Новокузнецке | Услуги юристов пенсионное право в Новокузнецке юристами.