Все о современной медицине


canadian pharmacy http://canadianpharmacyonlinetousa.com/

Иллюстрация к статье - глобальное значение инфекции у новорожденных

Глобальное значение инфекции у новорожденных

Хотя количество случаев смерти среди детей в возрасте до 5 лет (включая детей до года) снизилось за последние 25 лет, число смертей на первом году жизни или показатель неонатальной смертности незначительно изменился в некоторых самых бедных странах мира. На данный показатель приходится значительный процент как младенческой, так и общей смертности детей до 5 лет. По подсчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приблизительно 5 млн новорожденных умирают ежегодно, и 98% данных смертей происходят в развивающихся странах. Причины неонатальной смертности, особенно в развивающихся странах, трудно установить, отчасти потому что многие из данных смертельных случаев происходят в домашних условиях без наблюдения медицинского персонала, и отчасти потому что тяжело больные новорожденные (в отличие от детей более старшего возраста и взрослых) часто имеют недиагностические симптомы и признаки заболевания. Инфекционные заболевания, асфиксия в родах и недоношенность считаются основными причинами смертности новорожденных во всем мире. Хотя доступ к сложнейшим "современным" технологиям в развивающихся странах ограничен, показатели смертности новорожденных могли бы быть значительно снижены посредством простых, известных методов вмешательства во время родов, в послеродовом периоде, и в первые дни жизни новорожденного. В статье говорится о влиянии неонатальных инфекций на менее развитые страны, рассматриваются распространенность заболеваний, процент неонатальной смертности, относимый за счет инфекции, медицинские и научные аспекты инфекции, стратегии снижения ее распространенности у новорожденных и показатели заболеваемости и смертности среди инфицированных детей.

Значимость проблемы

Инфекция как причина смерти новорожденных

В развивающихся странах, где большинство рождений и смертей новорожденных происходит в домашних условиях при отсутствии врача или других медицинских работников, информация о причине смерти часто бывает неполной. Получение точной информации о причине смерти важно по многим причинам. Она полезна для лиц, оказывающих первичную медицинскую помощь, для руководителей здравоохранения на местном и национальном уровнях, для исследователей, поскольку они разрабатывают методы профилактики и лечения, и для лиц занимающихся планированием в системе здравоохранения, которые внедряют и оценивают программы по охране здоровья.

Чтобы оценить влияние инфекции как причины смерти в период новорожденности, рассматривались демографические исследования и исследования, проведенные на основе госпиталей, в развивающихся странах (в Африке, Азии, Индийском субконтиненте, тихоокеанских странах, на Среднем Востоке и американском континенте), где сообщаются показатели неонатальной смертности, и представлены данные по инфекции как причине смерти. Смерть новорожденного определена как смерть живорожденного ребенка в течении первых 28 дней жизни, а показатель смертности сообщается на 1000 живорожденных детей. Ранняя смерть новорожденного - смерть, наступившая на первой неделе жизни, поздняя смерть - смерть между 8 и 28 днями жизни. Инфекции, связанные с неонатальной смертью включали бактериальный сепсис и менингит, респираторную инфекцию, столбняк новорожденных, омфалит и диарею. Целью данного обзора является определение спектра зарегистрированных показателей смертности в различных регионах и процентных показателей смертей, относимых за счет инфекции.

Рассматривалось 27 исследований, проведенных в госпиталях и опубликованных, начиная с 1980 года. Эпидемиологические исследования варьировали по обьему: прибл. от 1000 до более, чем 100 000 живорожденных детей и прибл. от 50 до 800 смертей в период новорожденности. Данные по инфекции как причине ранней неонатальной смерти были представлены в 16 из 27 исследований; в этих исследованиях инфекцию связывали с 7% -54% ранних смертей новорожденных. В 5 исследованиях сообщались данные по инфекции как причине поздней неонатальной смерти; от 30 % до 73% поздних смертей связывали с инфекцией. В 17 из 27 исследований представлены данные об инфекции как причине неонатальной смерти в целом (0-28 дней). В данных исследованиях инфекцию связывали с 4 - 56% всех смертей новорожденных.

Рассматривалось 29 демографических исследований. Общая популяция в каждом исследовании находилась в пределах от нескольких тысяч до 60 млн человек, количества рождений в каждом исследовании - от менее, чем 1000 до более 1 000 000, количество смертей в неонатальном периоде - от 7 прибл. до 7000. В 12 из 29 исследований представлены данные об инфекции как причине ранней смерти новорожденных: от 0 до 43% ранних смертей новорожденных были связаны с инфекцией. В 6 демографических исследованиях зарегистрированы показатели инфекций, явившихся причиной смерти в позднем периоде новорожденности: от 44% до 100%. В 24 из 29 исследований предстаавлены данные по инфекции как причине общей неонатальной смертности. В данных исследованиях инфек-цию связывают с 8 - 84% всех смертей.

Несколько из числа рассмотренных исследований свидетельствуют о том, что смертность новорожденных регистрируется неполностью, и что инфекция как причина смерти недооценивается из-за неточности в диагностике. Если мы предположим, что 30- 40% смертей в неонатльном периоде вызваны инфекцией, и используем приблизительные данные ВОЗ - 4 984 000 смертей новорожденных в год в менее развитых регионах мира, можно сделать вывод, что инфекция вызывает от 1,5 до 2 млн неонатальных смертей в год или от 4000 до 5000 смертей в день в менее развитых странах мира.

Распространенность неонатального сепсиса и менингита и связанная с ними смертность: исследования в госпиталях

Исследования, проводимые в условиях госпиталей в развивающихся странах, изучались с целью анализа распространенности неонатального сепсиса и менингита, показателей летальности ( the case fa-tality rates -CFR), связанных с данными инфекциями и спектра потенциальных возбудителей. Сообщаемые случаи имели место среди детей, рожденных в госпиталях или направленных туда из дома или других учреждений здравоохранения. Изучалось 36 исследований из развивающихся стран, опубликованных с 1980 года по настоящее время, с целью оценки неонатального сепсиса и менингита в различных географических регионах. 27 из числа данных исследований являются, главным образом, сообщениями о сепсисе новорожденных, и 11 представляют данные по бактериальному менингиту. В большинстве исследований не проводится различий между инфекциями полученными от матери, в обществе или нозокомиальными инфекциями.
В исследованиях из Индии, Пакистана, Таиланда и Малайзии распостраненность неонатального сепсиса находилась в пределах от 2.4 до 16 на 1000 живорожденных детей, а CFR при сепсисе составлял 27% - 69%. Распространенность сепсиса новорожденных в субсахарской Африке составляла от 6 до 21 на 1000 живорожденных, показатель летальности - от 27% до 56%. В исследованиях из Среднего Востока и Северной Африке распространенность сепсиса находилась в пределах от 1.8 до 12 на 1000 живорожденных, а показатели летальности (CFR) - от 13% до 45%. В одном из исследований из стран американского континента сообщается распространенность сепсиса 2 на 1000 живорожденных детей, а CFR - 31%. По неонатальному менингиту имелось меньше исследований, исходя их которых можно представить показатели распространенности и CFR по регионам. Распространенность менингита у новорожденных находилась в пределах от 0.33 до 2.8 на 1000 живорожденых, а CFR - от 13% до 59% в рассмотренных исследованиях.

Подводя итог приведенных данных, распространенность сепсиса в неонатальном периоде среди госпитализированных детей составляет прибл. 5-6 на 1000 живорожденных, а распространеность менингита - прибл. 0.7 - 1.0 на 1000 живорожденных. Используя эти показатели, полученные в госпиталях, и недавние данные ООН - прибл. 126 377 000 рождений в год в менее развитых странах мира, мы определили что прибл. от 630 000 до 750 000 случаев неонатального сепсиса и от 88 500 до 126 000 случаев неонатального менингита имеют место в развивающихся странах каждый год. Поскольку боль-шинство новорожденных в развивающихся странах появляется на свет в домашних условиях, и медицинское обслуживание многим недоступно в случае заболевания, эти цифры без сомнения являются грубой недооценкой истинных показателей данных инфекций. Высокие CFR как при сепсисе, так и при менингите (по сравнению с развитыми странами), предполагают, что раннее выявление и улучшение оказания помощи инфицированным новорожденным снизило бы показатели смертности.

Острые респираторные инфекции

По подсчетам ВОЗ, почти 800 000 новорожденных в развивающихся странах умирают ежегодно от острых респираторых инфекций. Как и в случае с неонатальным сепсисом, в развивающихся странах трудно определить распространенность острых респираторных инфекций, поскольку многие больные новорожденные никогда не попадают под медицинское наблюдение. Среди маленьких детей большая часть смертельных случаев от острых респираторных инфекций вызывается пневмонией, бронхиолитом или ларигнотрахеитом. Пневмония у новорожденных, как и неонатальный сепсис бывает как ранней (early onset) так и поздней (late onset), т.е. приобретенной в процессе рождения в результате заражения микробами, населяющими или инфицирующими материнских генитальный тракт, или позже, при заражени миркрооганизмами дома, в больнице или обществе. Хотя имеется лишь несколько исследований по бактериологии пневмонии новорожденных, они предполагают, что микроорганизмы, вызывающие заболевание, сходны с теми, которые вызывают неонатальный сепсис.

Столбняк новорожденных

О столбняке новорожденных известно больше, чем о любой другой инфекции периода новорожденности, имеющей место в развивющихся странах. По неонатальному столбняку имеются обширные опубликованные данные. Столбняк новорожденных традиционно являлся не полностью регистрируемым бессимптомным заболеванием. Поскольку столбняк поражает новорожденных в самых бедных странах мира в теченнии первых нескольких дней жизни, пока их пребывание еще ограничивается домом, из-за высокого показателя летальности и быстрого наступления смерти и из-за отсутствия доступа к медицинскому обслуживанию заболевание может остаться неразпознанным. Ретроспективные демографические исследования неонатального столбняка проводятся с конца 70-х годов с целью опреде-ления распространенности заболевания и показателей смертности. Определение случая неонатального столбняка в процессе наблюдения относительно просто, т.е. способность новорожденного сосать при рождении и в течение первых нескольких дней жизни, за чем следует утрата этой способности, отмечающаяся между 3 и 10 днями жизни, спазмы, ригидность, судороги и смерть. При использовании данного определения и протоколов вскрытия в исследованиях, проводимых в различных странах, была приблизительно определена распространенность данной проблемы во всем мире. К 1989 году 42 страны провели свыше 75 исследований неонатального стоблняка, а к 1995 году 93% развивающихся стран сообщили данные по столбняку новорожденных. В 1996 году ВОЗ установила, что прибл. 438 000 случаев неонатального столбняка возникает ежегодно в развивающихся странах, причем 87% данных случаев имеют место в 25 странах, и 78% лишь в 12 - Китае, Нигерии, Пакистане, Индии, Индонезии, Бангладеш, Эфиопии, Заире, Сомали, Непале, Гане и Судане. При показателе летальности 85% (при отсуствии лечения) в странах третьего мира, прибл. 372 000 смертельных случаев в год вы-зываются неонатальным столбняком. В некоторых наименее развитых странах столбнях вызывает половину смертей в период новорожденности.

Неонатальный столбняк - заболевание, полностью поддающееся профилактике. Его можно предотвратить путем иммунизации матерей перед наступлением беременности или во время нее или путем проведения родов и обрезания пуповины в соответствующих санитарно-гигиенических условиях и соответствующей обработки пуповины в первые дни после рождения. В настоящее время столбняк является единственной неонатальной инфекцией, которую можно предотвратить с помощью вакцины. Практика проведения родов в соответствующих санитарно-гигиенических условиях (чистые роды) имеет дополнительные преимущества, такие как профилактика других неонатальных и материнских инфекций.

Омфалит

В развитых странах асептические методы ведения родов и обработки пуповины снизили распространенность умбиликальной инфекции или омфалита. Более того, быстрая диагностика и антимикробная терапия снизили заболеваемость и смертность в случае развития омфалита. Однако, омфалит продолжает оставаться проблемой в развивающихся странах, где гигиенические нормы обработки пупо-вины не соблюдаются повсеместно. Некротическая ткань пупочного канатика является прекрасной средой для бактериального роста. Остаток пупочного канатика быстро колонизируется бактериями из материнского генитального тракта и из окружающей среды. Эта колонизированная некротическая ткань, близко расположенная к умбиликальным сосудам, обеспечивает микробным возбудителям прямой доступ в кровоток. Не удивительно, что инфекция пупочного канатика распространена в развивающихся странах, где сочетаются роды в домашних условиях, нестерильное обрезание пуповины и отсутствие соответствующей обработки пуповины после рождения. Омфалит может остаться локализованной инфекцией или распространиться до абдоминальной стенки, перитонеума, умбиликальных или портальных сосудов или печени. У детей с целлюллитом абдоминальной стенки или некротизирующим фасциитом отмечается высокая распространенность сопутствующей бактериемии ( часто полимикробной) и высокий показатель смертности.

Имеется лишь ограниченное число свежих исследований по инфекции пупочного канатика в развивающихся странах. Распространеность омфалита находится в пределах от 2 до 54 на 1000 живорожденных детей, при этом CFR составляет от 0% до 15%. Метод обработки пуповины после рождения влияет как на бактериальную колонизацию, так и на срок отделения пуповины. Существует общее мнение, что нанесение антимикробных препаратов на пупочный канатик снижает бактериальную колонизацию. Влияние данных препаратов на уменьшение инфекции менее ясно. Во время изучения беременности в сельском районе Папуа Новой Гвинени Garner et al выявили высокую распространен-ность неонатальной лихорадки и инфекции пупочного канатика, которые были связаны с последующим развитием неонатального сепсиса. Они разработали программу мероприятий по соответствующей обработке пуповины, которая включала просвещение матерей и применение упаковок, содержащиих акрифлавиновый спирт и новые бритвенные лезвия. Неонатальный сепсис отмечался значительно реже в группе, где проводились данные мероприятия. (1/67 versus 8/64, P = 0.02). Исследова-ние документально подтвердило значимость инфекции пупочного канатика в этиологии неонатального сепсиса в условиях сельских районов развивающихся стран и показало, что простые меры по уходу за пуповиной могут снизить показатель заболеваемости, вызванной инфекцией.

Диарея

Согласно общему мнению эпизоды диареи более распространены у детей старше 6 месяцев, чем у детей более младшего возраста. Считается, что высокий показатель грудного вскармливания на первом месяце жизни, тот факт, что большинство детей во всем мире рождается дома, а не в госпитале, и относительная изоляция детей в течении какого-то периода времени после рождения являются фак-торами, защищающими новорожденного от диареи. Полагают, что показатель смертности от диареи является максимальным на первом году жизни.

В многочисленных исследованиях изучалась эпидемиология и этиология диареи в условиях больницы и общества и роль грудного молока и грудного вскармливания в защите против данного заболевания. Хотя большинство детей в развивающихся странах рождаются в домашних условиях, те, которые появляются на свет в госпитале, имеют риск нозокомиальной диареи. В ряде демографических исследований изучались ранее имевшиеся данные по диарее как причине неонатальной смерти. В этих исследованиях диарея вызывала 1 - 12% всех смертей новорожденных. В 9 из 10 исследований 70 из 2673 смертей новорожденных (3%) приписывались диарее. Хотя диарея более распространена у детей старше 6 месяцев, она несомненно является проблемой в плане как заболеваемости, так и смертности, среди новорожденных развивающихся стран. По приблизительной оценке ВОЗ в менее развитых регионах мира умирает 4 984 000 новорожденных в год. Если 3% всех смертей новорожденых вы-званы диареей, по нашим подсчетам с ней связано 149 520 смертей новорожденых в год.

Резюме всебщей распространенности заболеваний

Прибизительно из 126 377 000 детей, рождающихся в развивающихся странах ежегодно, прибл. у 20% (или почти у 30 млн детей) развивается неонатальная инфекция, и прибл. 1% (или 1,5 млн новорожденных) умирают от инфекции в неонатальном периоде.

Бактериальные возбудители, связанные с инфекциями в различных геграфических регионах

Исторические обзоры из развитых стран показали, что превалирующие микроорганизмы, ответственные за неонатальные инфекции, изменяются с течением времени. Проспективное микробиологическое исследование , таким образом, является важным для определения эмпирической терапии, выявления новых возбудителей, способных вызывать заболевания у новорожденных, разпознавание эпидемий и мониторирования ожидаемых тенденций с течением времени. Более того, микрорганизмы, связанные с неонатальными инфекциями различны в различных географических областях, что повышает необходимость местного микробиологического наблюдения. В областях, где не может быть выполнено исследование культур крови больных новорожденных, знание бактериальной флоры материнского генитального тракта может служить сурргатным маркером микрооргнаизмов, вызывающих ранний неонатальный сепсис, менингит и пневмонию. Большинство исследований причин неонатального сепсиса и менингита являются исследованиями, проведенными в госпиталях, которые включают данные по детям, рожденным в госпитале, а также по тем, которое поступили из дома или других учреждений. 64 исследования, проведенные в госпиталях были проанализированы с целью определить спектр бактериальных возбудителей, вызывающий неонатальный сепсис и менингит в развивющихся странах, и сравнить данные возбудители с микроорганизмами, преобладающими в развитых странах. В большинстве данных исследований было трудно определить, произошло ли заражение инфекцией от матери, в госпитале или обществе. Также, часто не указывался возраст детей в период инфекции. Исследования различны по подоробностям описания методов культивирования. Следовательно, трудно судить о качестве и надежности представленных микробиологических данных.

В 36 исследованиях представлены данные по бактериальному сепсису. Спектр возбудителей, представленных в данных исследованиях, действительно, отличается от того, который выявлен в развитых странах. Хотя стрептококк группы В (GBS) продолжает оставаться наиболее важным бактериальным возбудителем, связанным с ранним неонатальным сепсисом во многих развитых странах, исследова-ния из развивающихся стран дают другую картину. Наиболее удивительной находкой в 14 исследованиях из Индии, Пакистана, Таиланда и Малайзии является низкий показатель сепсиса, вызванный GBS. В половине этих исследований, где подводится итог данных по почти 500 пациентам с позитив-ными культурами крови, не сообщается о выделении GBS, в других исследованиях сообщается о 55 случаях сепсиса, вызванного GBS, среди 3801 инфицированных новорожденных (1%). Грам-отрицательные микроорганизмы выделялись значительно чаще, чем грам-положительные, при этом Klebsiella sp являлась наиболее часто выделяемым возбудителем в 8 из 15 исследований. В 10 исследованиях представлены данные из субсахарской Африки. Снова стрептококки группы В (GBS) встречались редко, их выделили лишь у 8% из 1296 пациентов с бактериемией. Однако, согласно двум исследованиям GBS были наиболее распространенными возбудителями. В половине исследований наиболее часто выявляемым возбудителем был Streptococcus aureus. В целом, отмечалось почти одинаковое распределение инфекций, вызванных грам-отрицательными и грам-положительными микробами. В 7 из 8 исследований из Среднего Востока или Северной Африки GBS также отмечался редко (13/ 669, 12%), при этом лишь в одном из исследований сообщалось значи-тельное число случаев GBS среди инфицированных новорожденных (25/106, 24%). Грам-отрицательные микроорганизмы несколько чаще были связаны с сепсисом в данных исследованиях. В 4 исследованиях из стран американского континента дается различный диапазон грам-отрицательных и грам- положительных возбудителей. В двух самых крупных из этих исследований, из Мехико и Панамы, выявлено лишь 18 (2%) детей с GBS из 804.

Подведен итог 13 исследований, которые представляют данные по бактериальному менингиту в развивающихся странах. На счет GBS приходится 28% от числа бактериальных культур, о которых сообщается в 7 исследоваиях из субсасахарской Африки, но данный возбудитель редко встречается в исследованиях, проведенных в Индии, Юго-Восточной Азии, на Среднем Востоке, в Северной Африке и странах американского континента. Среди 515 случаев в данных исследованиях, подтвержденных результатами культуры, 345 (67%) были вызваны грам-отрицательными возбудителями.

Не ясно, почему новорожденные в развивающихся странах редко инфицируются GBS. Дети обычно приобретают GBS путем вертикальной трансмиссии от колонизированной матери, хотя случаи нозокомиальной и приобретенной в обществе инфекции также могут иметь место. Низкие показатели инвазивного заболевания, вызванного GBS в некоторых развивающихся странах могут быть обусловле-ны одним или несколькими факторами, такими как редкий контакт с данным микроорганизмом (т.е. низкие показатели колониизации матери), контакт с менее вирулентными штаммами, генетические различия в чувствительности к заболеванию, до сих пор не установленные благотворно влияющие культурные традиции или высокие уровни пробретаемого трансплацентарно защитных антител в сыворотке. Чтобы ответить на этот вопрос, требуется проведение дальнейших исследований в развивающихся странах.
Данные исследования бактерильной этиологии имеют значение для предположительной антибиотикотерапии бактериальных инфекций у новорожденных. В настоящее время препараты, которые наиболее часто используются при подозрении на тяжелые неонатальные инфекции, как в развитых, так и в развиваюшихся странах, - сочетание пенициллина или ампициллина и аминогликозида (обычно ген-тамицин). Антибиотикотерапия может быть подобрана в соответствии со специфическими микробиологическими особенностями отдельного географического региона, особенно, если исследование культур крови не проводится и не может быть использовано как ориентир при подборе терапии.
 

 

Прямые и непрямые причины смерти новорожденных в результате инфекции

 

Непосредственные или прямые причины смерти новорожден­ных, в результате инфекции, включают сепсис, менингит, омфа­лит, неонатальный столбняк, пневмонию и диарею. В развиваю­щихся странах имеется, однако, обширный набор непрямых причин смерти, вызываемой инфекциями (таблица 1). Эти способствую­щие смерти факторы имеют как социальные, так и медицинские корни. К социально-культурным факторам относятся бедность (не только отдельных граждан, но также и правительств), негра­мотность, низкий социальный статус женщин, отсутствие полити­ческой власти (у женщин и детей), отсуствие интереса у тех, кто имеет власть, половая дискриминация (как матери так и новорожденного), пагубные обычаи или привычки представителей той или иной культуры, плохое соблюдение гигиенических норм, отсутствие чистой воды и санитарных условий, мнение предста­вителей данной культуры, что больному новорожденному суждено умереть, и более того, его может заменить другой ребенок, неспособность членов семьи разпознать признаки опасного забо­левания у новорожденного, неадекватный доступ к высококачест­венному медицинскому обслуживанию из-за его отсутствия или из-за отсуствия транспорта для неотложной помощи, недостаток ресурсов или соответствующих препаратов и смерть матери. Ме­дицинские факторы, которые также могут способствовать смерти новорожденного от инфекции, включают плохое здоровье матери, нелеченые материнские инфекции (в т. ч. заболевания, переда­ваемые половым путем (STD), инфекции мочевыводящих путей и хориоамнионит), невозможность проведения полной иммунизации матери против столбняка, несоответствующее ведение родов, об­резание пупочного канатика и обработка пуповины без соблюде­ния санитарных норм, невозоможность содействия раннему и пол­ному грудному вскармливанию, и недоношенность или низкий вес при рождении. С целью содействия изменениям в этом плане семьи должны иметь достаточно знаний для выявления заболева­ния у новорожденного, а также хотеть и иметь возможность об­ратиться за медицинской помощью. Работники здравоохранения всех уровней должны знать, что делать, и иметь ресурсы для оказания необходимой терапии. Более того, более качественное медицинское обслуживание матерей с точки зрения как профилак­тики, так и лечения, служит для профилактики заболеваний но­ворожденного.

 

Таблица 1. ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕН­НЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ 

 

Прямые причины смерти

Косвенные причины смерти

Медицинские:

Сепсис

Менингит

Омфалит с сепсисом

Столбняк

Пневмония

Диарея

Социально-культурные:

Бедность

Неграмотность

Низкий социальный статус женщин

Отсутствие политической власти

Половая дискриминация (матери и новорожденного)

Пагубные обычаи

Плохое соблюдение норм гигиены

Отсутствие чистой воды и санитарных условий

Типичное мнение, что больной новорожденный обречен на смерть

Неспособность распознать признаки опасного заболевания у новорожденного

Недостаточный доступ к высококаче­ственному медицинскому обслуживанию

Отсутствие транспорта для неотложной помощи

Смерть матери

Медицинские:

Плохое здоровье матери

Нелеченые материнские инфекции, в т.ч. заболевания, передаваемые половым путем, инфекция мочевыводящих путей, хориоамнионит

Невозможность полной иммунизации матери против столбняка

Несоответствующее ведение родов

Обрезание и обработка пуповины без соблюдения санитарных норм

Невозможность содействовать раннему и полному грудному вскармливанию

Недоношенность/низкий вес при рождении

 

С учетом имеющихся научных знаний возможно направить силы на медицинские причины смерти от инфекций и оказать значительное влияние на показатель смертности. Гораз­до труднее взяться за разрешение социльно-культурных проблем, которые в некоторых ситуациях делают медицинских подход к профилактике или лечению данных заболеваний невозможным. Не­обходимы скоординированные действия в течении значительного отрезка времени, чтобы добиться изменения, которое страны смогли бы поддерживать своими собственными силами. Это должно подразумевать многопрофильный подход, - объединение людей разных интересов из различных социальных слоев, различных ор­ганизаций и правительств - с целью поиска решения проблем и внедрения изменений на местном уровне. И, наконец, это должно повлечь за собой всеобщее признание, что предпринимаемые действия необходимы (т.е. моральный долг), и, следовательно, долговременное обеспечение существенного финансирования с целью способствовать предоставлению необходимых услуг. Зада­чей следующего десятилетие является соединение науки и меди­цины с решением социальных вопросов - через всеобщее осущест­вление долговременных, стойких изменений, так чтобы улучшения в области охраны здоровья как матери, так и новорожденного, могли быть достигнуты и сохранены.

 

Стратегии снижения распространенности инфекций у ново­рожденных и показателя смертности от инфекций

 

Стратегии по профилактике и снижению неонатальных инфек­ций или по снижению заболеваемости и смертности среди инфици­рованных новорожденных подразумевают внедрение в практику то­го, что уже известно, и разработку творческих способов сде­лать данные вмешательства действенными в условиях развиваю­щейся страны. Использование простых оправдывающих затраты технологий, которые потенциально доступны на уровне сельской больницы или больницы округа могло бы оказать значительное влияние на снижение показателей заболеваемости и смертности, связанных с неонатальными инфекциями. Более того, вмеша­тельства в области общественного здоровья, медицины и соци­альной сферы играют роль в снижении всеобщей распространен­ности неонатальных инфекций. Несколько возможных способов вмешательства рассмотрены в таблице 2.

 

Таблица 2. ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО СНИЖЕНИЮ ЧАСТОТЫ НЕОНАТАЛЬ­НЫХ ИНФЕКЦИЙ И/ИЛИ СВЯЗАННОЙ С ИНФЕКЦИЯМИ СМЕРТНОСТИ В РАЗ­ВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ

 

Пренатальное обслуживание

Иммунизация против столбняка

Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем, инфекций мочевыводящих путей, малярии, туберкулеза

Планирование " чистых" и безопасных родов

Ведение родов

Профилактика затянувшихся родов

Оптимальное ведение осложнений, включая лихорадку, затянув­шийся разрыв плодных оболочек и послеродовой сепсис

"Чистые" роды

Обрезание пуповины в гигиенических условиях, оптимальная об­работка пуповины

Грудное вскармливание

Содействию раннему  и полному грудному вскармливанию

Вопросы половой дискриминации

Поддержка равенства полов

Поощрение образования девочек

Меры по снижению частоты рождения детей с низким весом и недоношенностью

Профилактика деторождения у подростков

Поддержка образования матерей

Улучшение питания матери: добавление калорий в рацион питания перед наступлением и в период беременности

Снижение потребления табака

Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем Профилактика и лечение малярии

Ограничение рабочей нагрузки матерей во время беременности Снижение стресса/тревоги у матери

Мероприятия в условиях сообщества (населенного пункта)

Подготовка акушерок с целью выявления заболеваний у  новорож­денных, лечения  простых  заболеваний  и  направления детей с серьезными болезнями к специалисту

Пропаганда и поддержка грудного вскармливания

Образование матерей в вопросах личной и домашней гигиены, ухода за новорожденным и иммунизации детей

Диагностика и лечение инфекций новорожденных в домашних усло­виях

Раннее выявление и совершенствование лечения инфекций новорожден­ных

Целостный подход к маленькому больному ребенку

Улучшение оказания помощи новорожденным на всех уровнях: дом, село, больница округа ( района) и специализированная больница

 

Роль дородового медицинского обслуживания в профилактике неонатальных инфекций

 

Медицинское обслуживание и общее самочувствие матери не­разрывно связаны со здоровьем новрожденного. Дородовое меди­цинское обслуживание может играть важную роль в профилактике или снижении неонатальных инфекций. Как профилактические, так и терапевтические вмешательства, направленные на здоровье ма­тери, могут оказывать благотворное воздействие на плод и но­ворожденного.
Иммунизация беременной женщины против столбняка является существенным компонентом программы пренатального обслуживания любой развивающейся страны, и, как обсуждалось выше, предотвращает столбняк новорожденного. Диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем ( STD), осо­бенно сифилиса, может оказать значительное влияние на показа­тели неонатальной заболеваемости и смертности. В тех частях мира,  где сифилис является эндемическим,  врожденный сифилис может являться существенной причиной заболеваемости и смерт­ности новорожденных. Пренатальное лечение гонорреи и хлами­дийной инфекции может предотвращать инфекции новорожденных, вызваннные данными возбудителями - ophthalmia neonatorum (при гоноррее и хламидийной инфекции), диссеминированную го­норрею и неонатальное респираторное заболевание (вызванное хламидией). Более того, STD и инфекция мочевыводящих путей матери увеличивают у нее риск послеродового сепсиса с со­путствующим повышением риска сепсиса новорожденного. В об­ластях, эндемичных в отношении малярии, лечение малярии у ма­тери может оказать влияние на здоровье новрожденного, особен­ной, путем снижения показателя рождения детей с низким весом.
 

Пренатальное обслуживание также создает условия для просвещения матерей относительно опасных симптомов во время беременности и родов, - особенно лихорадки, затянувшегося или преждевременного разрыва плодных оболочек, затянувшихся ро­дов, - и опасных симптомов у новорожденного. Более того, это подходящее время и место для того, чтобы мать спланировала, где и кем будет осуществляться ведение родов, и поняла важ­ность соответствующих санитарно-гигиенических условий в этот период.

 

Роль ведения родов в профилактике неонатальной инфекции

 

Повсеместно признано,  что несоблюдение условий асептики во время родов, включая грязные руки, использоавние грязных инструментов и обрезание пуповины в негигиенических условиях являются основными факторами риска материнских и неонатальных инфекций. Важно способствовать соблюдению навыков гигиены на всех уровнях системы здравоохранения, где могут происходить роды, - т.е. домашние условия, центр по охране здоровья, больница округа или специализированная больница. Соответству­ющее ведение родов может оказать значительное влияние на про­филактику неонатальных инфекций. Важно особенно подчеркнуть необходимость соотвествующей обработки рук, промежности, по­верхности, где происходят роды, обрезания пупочного канатика при соблюдении гигиенических норм, использования соот­ветствующего набора чистых инструментов для ведения родов, избегания вредных укоренившихся методов ведения родов, пре­дотвращения ненужного вагинального обследования, профилактики затянувшихся родов и оптимального ведения осложнений беремен­ности, включая затянувшийся разрыв плодных оболочек, лихорад­ку и хориоамнионит или послеродовой сепсис.
 

Если у матери все же развивается послеродовая инфекция, новорожденный требует особого внимания и должен получать ле­чение по поводу предполагаемого сепсиса. Затянувшийся разрыв плодных оболочек, лихорадка у матери во время родов и хори­оамнионит - особые факторы риска раннего неонатального сепсиса и пневмонии как в развитых, так и в развивающихся странах. В идеале, детей с высоким риском инфекции, которые появляются на свет в домашних условиях, следует направлять в ближайшее лечебное учреждение для наблюдения и антибиотикоте­рапии. На практике это может быть невозможным или неприемли­мым для семьи, и необходимо разработать и оценить способы оказания помощи матери и  новорожденному  в  домашних  условиях.
 

Акушерка или другой работник зравоохранения, оказывающий по­мощь на дому во время родов, играют важную роль в сохранении здоровья новорожденного.

 

Грудное вскармливание

 

Содействие раннему и полному грудному вскармливанию яв­ляется одной из наиболее важных мер вмешательства с целью сохранения здоровья новорожденного и содействия его оптималь­ному росту и развитию. Грудное вскармливание особенно важно в развивающихся странах, где безопасные альтернативы грудному молоку часто отсутствуют или являются слишком дорогостоящими. Более того, несоблюдение гигиенических норм и отсутствие чистой воды и чистой посуды для кормления делают искусствен­ную смесь существенным средством передачи инфекции. Грудное молоко содержит много уникальных, направленных на защиту от инфекции факторов, включая антитела секреторного иммуноглобу­лина А, лизоцим и лактоферрин. Кроме того, грудное молоко бо­гато аналогами рецепторов определенных эпителиальных струк­тур, которые необходимы микроорганизмам для присоединения к тканям хозяина - первоначальный этап инфицирования. Многие исследования показали, что грудное молоко снижает риск инфек­ционных заболеваний, включая неонатальный сепсис, диарею , и возможно, инфекции респираторного тракта. Кроме того, имеются данные, что грудное молоко служит защитой от смерти, связанной с инфекцией, в неонатальном и младенческом периоде.
 

Из-за эпидемии ВИЧ возникли вопросы о безопасности груд­ного вскармливания в областях, гда отмечается высокая расп­ространенность ВИЧ-инфекции среди кормящих женщин. ВИЧ может передаваться через кормление грудью. Основной вопрос для лю­бого региона заключается в том, преобладает ли польза от грудного вскармливния над риском постнатальной трансмисии ВИЧ через грудное молоко. Для многих стран мира, где инфекционные заболевания, особенно диарея, являются основной причиной смерти детей, грудное вскармливание, даже если мать инфициро­вана ВИЧ, - по прежнему самый безопасный способ кормления ре­бенка.

 

Образование и социально- экономический статус матерей

 

Образование, грамотность и социально- экономический ста­тус женщин оказывают сильное влиние на здоровье как матери, так и новорожденного. Образование девочек необходимо расши­рить, так чтобы женщины репродуктивного возраста имели доста­точно знаний для обращения за профилактической помощью, пони­мали значимость опасных проявлений во время родов и у своих новорожденных детей, и знали, что они должны получить специа­лизированную помощь при наличии акушерских осложнений или осложнений у новрожденного. Улучшение в области образования и социально-экономического статуса без сомнения взаимосвязаны. Они могут оказывать влияние на здоровье ребенка благодаря то­му, что позволяют матери иметь больше прав на принятие реше­ний в семье, за счет повышения ее информированность о прави­лах домашней гигиены, профилактике и разпознавании заболева­ний или повышения ее возможностей обращаться за медицинской помощью вне дома и соблюдать назначения врача.

 

Низкий вес при рождении и недоношенность

 

Маловесные дети (т.е. дети с весом при рождении 2500 г или менее) являются серьезной проблемой общественого здравоохранения. Во всем мире прибл. 90% маловесных детей рождаются в развивающихся странах. Причиной низкого веса при рождении (low birth weight - LBW) являются нарушение роста плода, уко­рочение внутриутробного возраста или сочетание того и друго­го. В развивающихся странах LBW чаще обусловлен задержкой внутриутробного роста, чем недоношенностью. Имеются данные, свидетельствующие о том, что как недоношенные, так и мало­весные дети имеют повышенный риск инфекции и смерти в резуль­тате инфекции. Следовательно, стратегии по снижениюLBW и не­доношенности могли бы оказать ощутимое влияние на инфекции в неонатальном периоде. Потенциальные вмешательства по улучше­нию внутритробного роста плода или удлинению периода гестации включают добавление калорий перед наступлением беременности и во время нее, общее улучшение питания, профилактика или лече­ние малярии, меры по снижению потребления табака, профилакти­ка деторождения у подростков, повышение образовательного уровня матерей, улучшение санитарных условий и общее улучшение социально-экономических условий.

 

Мероприятия в условиях населенного пункта

 

В тех частях мира, где большинство родов поисходит в до­машних условиях, служба оказания первичной помощи на уровне населенного пункта должна уделять особое внимание медицинско­му обслуживание новорожденных. Акушерка несет отвественность за наблюдение за новорожденным во время и после родов и при­нимает решение, что ребенок здоров и готов к " выписке" под опеку матери. Важно сочетать послеродовое наблюдение за ма­терью с наблюдением и уходом за новорожденным. При послеродо­вом посещении необходимо выявлять больных новорожденных и оказывать им помощь, а также оценивать состояние матери. Аку­шерки должны быть подготовлены к выявлению болезней у ново­рожденного, лечению простых заболеваний (например, кожных инфекций) и направлению детей с потенциально угрожающими жиз­ни состояниями (напр. подозрение на сепсис) к специалистам. Более того, они должны проводить поддержку грудного вскармли­вания у всех молодых матерей и давать рекомендации относи­тельно личной гигиены и чистоты и других профилактических стратегий, таких как иммунизация.

Необходимо стимулировать соблюдение домашней гигиены, включая соответствующее избавле­ние от отходов, использование чистой воды и мытье рук, так чтобы уменьшить вероятность контакта новорожденнного с пато­генными микробами. В некоторых случаях семьи не соглашаются на госпитализацию даже больного новорожденного, и помощь не­обходимо оказывать по месту жительства. Вмешательства в усло­виях населенного пункта необходимо разрабатывать и модифици­ровать таким образом, чтобы они удовлеторяли нужды матерей и новорожденных в разных условиях в различных странах. Необхо­димо также проведение их дальнейшей оценки.

 

Раннее выявление и совершенствование лечения новорожден­ных с инфекцией

 

Нелеченые инфекции у новорожденных могут быстро стать тяжелыми и угрожающими жизни. Следовательно, существенным яв­ляется раннее выявление и лечение инфицированных новорожден­ных. Важно лечить локализованные инфекции (такие, как кожная, инфекция пупочного канатика или уха) до того, как они станут системными. Матери, акушерки и другие работники здравоохране­ния должны быть подготовлены к выявлению признаков опасного состояния у новорожденного и понимать, что его жизнь может зависеть от незамедлительной и правильной терапии. Целостный подход к больному ребенку, включая маленьких детей, был раз­работан ВОЗ и Детским Фондом ООН (UNICEF). В данном подходе делается упор на диагностику на основе простых клинических признаков, которой возможно обучить работников здравоохране­ния на всех уровнях. Работник здравоохранения оценивает ре­бенка на основе данных, полученных от матери и осмотра паци­ента, классифицирует заболевание как тяжелое или не являюще­еся таковым, и определяет, нуждается ли ребенок в неотложном лечении и направлении к специалисту, специфическом лечении и консультации или лишь в простых рекомендациях и лечении на дому. Все маленькие дети проверяются на специфические призна­ки опасных заболеваний, которые определяют необходимость в неотложном оказании помощи и направлении к специалисту. Поскольку признаки серьезной бактериальной инфекции у ново­рожденного невозможно легко отдифференцировать, каждого маленького ребенка с признаками опасного заболевания пролечива­ют по поводу возможной бактериальной инфекции. Всем новорож­денным с подозрением на тяжелую инфекцию как можно скорее вводят антибиотики, а затем направляют пациентов в госпиталь. В ситуациях, где госпитализация невозможна или непримелима для семьи, должны разрабатываться, применяться и оцениваться вмешательства в условиях населенного пункта.

 

Постоянный адрес материала:

Глобальное значение инфекции у новорожденных


Картинка к заметке - в детских садах основным блюдом стал чеснок

В детских садах основным блюдом стал чеснок

В детских садах и школах Пермской области достигла пика кампания по предупреждению гриппа. По словам врачей, именно детские коллективы являются самыми уязвимыми для этого заболевания.

С началом Пермской области эпидемии гриппа, во всех детских садах и школах области в рационе детей увеличено содержание витаминов, в частности, витамина С. Обязательным элементов детского питания становится чеснок: из него готовят сырные пасты, чесночное масло, другие закуски и салаты. В ряде территорий области, в частности, в сельских районах чеснок подается на обед уже с осени. В школах Перми детям дополнительно выдаются витаминные и противогриппозные препараты.

На время эпидемии гриппа в школах введены ограничения на проведения мероприятий с большим стечением детей. Случаев закрытия на карантин детских садов и школ, по состоянию на 12 февраля, в Пермской области пока нет. По словам санитарных врачей, вынужденные каникулы учреждения образования объявят, если число заболевших превысит 30% от общего числа воспитанников школы или сада.

Постоянный адрес материала:

В детских садах основным блюдом стал чеснок


Изображение к заметке диетическая таблетка, вдохновленная каннабисом

Диетическая таблетка, вдохновленная каннабисом

Новый препарат для похудения, который блокирует рецептор каннабиноида в мозге, оказался \умеренно\ успешным в деле снижения и поддержания веса, сообщают ученые. Помимо потери веса, он смягчает факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Учитывая, что почти половина участников эксперимента сошли с дистанции в ходе исследования, результаты могут быть искаженными, отмечают критики.

К эксперименту было привлечено 3045 человек, но основные выводы делались после осмотров всего 1602 человек, которые продержались до конца первого года программы. "Это может создавать ошибочное представление о более существенном эффекте", – говорит Дениз Саймос-Мортон из Американского национального института проблем сердца, легких и крови в штате Мэриленд, которая написала сопровождающий комментарий к исследованию. Она и ее коллеги полагают, что исследователи должны были предпринять большие усилия для замера воздействия препарата на участников эксперимента, даже тех, кто рано отказался от участия.

Ксавьер Пи-Суньер из Госпиталя святого Луки – Рузвельта в Нью-Йорке с коллегами разделили пациентов с лишним весом на группы и попросили одну группу принимать ежедневно по 5 мг вещества под названием римонабант, вторую – по 20 мг, третья принимала плацебо. Добровольцев также призвали питаться по схеме для понижения веса и дали инструкции по более активным физическим нагрузкам. В течение года производились различные обследования, включая взвешивание, замер талии, анализ уровня триглицеридов (кровяных липидов), холестерина и артериального давления.

Исследователи обнаружили, что пациенты, принимавшие максимальную дозу препарата, смогли существенно снизить вес по сравнению с теми, кто принимал плацебо: в среднем на 6,1 кг против 1,6 кг. Потеря даже такого веса в клиническом отношении очень важна, подчеркивает Пи-Суньер. "Получается, что препарат довольно полезен", – отмечает он.

Длительное лечение

Важно, что римонабант, похоже, приносит и другие улучшения, помимо потери веса. Например, у испытуемых значительно сокращался уровень триглицеридов, которые повышают риск сердечных заболеваний, а уровень "хорошего" холестерина повышался. Хотя механизм этого воздействия пока неизвестен, по словам Пи-Суньера, вещество оказывает влияние на выработку липидов.

Препарат также помогает сохранять более низкий вес. Во второй части исследования пациентов разделили на новые группы. Добровольцы, которые в первый год принимали дозу 20 мг, на второй год смогли поддерживать более низкий вес. А те, кто начал принимать более низкую дозу или плацебо, начали набирать вес.

Исследователи полагают, что поддержание низкого веса может потребовать "продолжительного и длительного лечения". Это хорошая новость для фармацевтов, но неприятная для людей, которые будут многие годы принимать лекарство с неизученными долгосрочными эффектами.

"Мне тревожно сажать кого-то на таблетки из-за неправильного образа жизни или экологических проблем", – отмечает Саймонс-Мортон. Но она указывает, что в любом случае изменение образа жизни при приеме препарата срабатывает лучше и длится дольше.

Постоянный адрес материала:

Диетическая таблетка, вдохновленная каннабисом


Изображение к новости : эпидемия лихорадки эбола перекинулась на конго

Эпидемия лихорадки Эбола перекинулась на Конго

Африканским врачам и представителям международных организаций, которые старались не допустить распространения лихорадки Эбола, вспышка которой была зарегистрирована в Габоне, не удалось справиться со своей задачей. Как сообщает агентство Associated Press, в соседней Республике Конго зарегистрированы первые случаи заболевания.

По словам представителей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в отдаленном районе на северо-востоке страны, недалеко от границы с Габоном, было зарегистрировано 11 случаев геморрагической лихорадки. По другим данным, предоставленным Министерством здравоохранения этой страны, заболевших меньше 10 человек.

С самого начала вспышки лихорадки Эбола в Габоне, которая унесла жизни 15 человек, официальные лица обеих стран опасались распространения инфекции и принимали повышенные меры предосторожности. Однако одной инфицированной вирусом Эбола женщине из Габона все же удалось сбежать. Об этом Lenta.Ru уже сообщала ранее.

Предполагалось, что она перебралась в Конго к родственникам в поисках помощи. Ее обнаружили в одной из деревень в этой стране, где уже умер ее ребенок. Саму женщину переправили обратно в Габон, где она скончалась. Пока не ясно, сколько человек в Республике Конго умерло из-за того, что она распространила смертельный вирус.

Сейчас врачи продолжают наблюдение за лицами, бывшими в контакте с инфицированными людьми. Сообщается, что в Габоне наблюдается 133 человека, а в Республике Конго - 94. Местные власти ввели ограничение на передвижение людей в районах, где зарегистрированы случаи заболевания.

Постоянный адрес материала:

Эпидемия лихорадки эбола перекинулась на конго


Иллюстрация к новости :: изобрели имплантант, избавляющий от храпа

Изобрели имплантант, избавляющий от храпа

Имплантация в нёбо полиэтиленового материала размером со спичку - наиболее простое и дешевое средство избавиться от храпа, сообщает Newswise.

Раньше единственным радикальным средством от храпа была хирургическая операция - довольно болезненная и чреватая осложнениями.

Менее опасной процедурой считалась склеротерапия с помощью инъекций в нёбо. Однако обычно требуется более одной инъекции, которые могут повредить слизистую и вызвать образование фистул.

Небный имплантант, изготовленный из полиэтилентерефталата (PET), придуман норвежскими учеными, которые испытали его эффективность и безопасность на 35 пациентах Университетского госпиталя Св. Олафа в Трондхайме.

За участниками эксперимента велись постоянные наблюдения в течение года. У 70 процентов пациентов храп исчез совсем, что подтвердили их близкие и результаты объективных тестов. Остальные стали храпеть намного тише.

Постоянный адрес материала:

Изобрели имплантант, избавляющий от храпа


Борьба с ожирением в детском возрасте

Избыточный вес в детстве – предшественник ожирения во взрослом возрасте. Ряд взаимосвязанных физических и эмоциональных проблем сопровождающих ожирение могут длиться всю жизнь, в особенности у женщин. Более того, вероятность ожирения у взрослых в этом случае возрастает: 50% детей, которые имели избыточный вес в 6 лет становятся ожирелыми взрослыми; в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80%.

Педиатр Фрэнк А.Франклин (Frank A. Franklin) медицинский директор медицинского больничного центра по лечению веса (UAB/Children\s Hospital Children\s Center for Weight Management) считает "Не смотря на то, что бы развились побочные эффекты ожирения нужны годы, но некоторые дети раннего возраста тоже могут страдать от серьёзных заболеваний. Медицинские состояния такие как сахарный диабет второго типа, апное во сне, гипертензия и факторы риска атеросклероза — ранее встречавшиеся почти исключительно у взрослых, сейчас появляются у детей с избыточной массой. Раннее вмешательство, до того как стереотипы питания и образа жизни зафиксировались, снижает шансы стойкого ожирения и связанных с ним осложнений.

Обзор проблемы

Распространенность ожирения в США приобрела характер эпидемии. Данные за 1999 - 2000 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) показывают, что в период между 1960 ыми в конце 1990–х годов количество детей с ожирением в возрасте от 6 до 11 лет более чем утроилось, возрастая от 4% до 15.3% (JAMA. 2002;288: 1728-1732). Эта тенденция сохранилась у детей в возрасте от 12 до 19 лет, в течение этого промежутка времени распространенность возросла от 5% до 15.5%. Увлечение распространенности наиболее выражено у американцев мексиканского происхождения и подростков-афроамериканцев. Гендерные особенности не обнаружены.

В настоящее время, один из 5 детей в США имеют избыточный вес по более свежим данным NHANES, дети начинают страдать от избыточного веса раньше. Более чем 10% дошкольников страдают избыточным весом – говорит Franklin. Таким образом, дополнительно 15% детей и подростков в возрасте от 6 до 19 лет подвергаются риску ожирения.

Определение и критерии

В 2000 г Центр по контролю и профилактике заболеваний ( Centers for Disease Control and Prevention -CDC) разработал диаграммы основанные на индексе массы тела (body mass index -BMI), для определения избыточного веса в детском возрасте. Карты роста разработанные CDC определяют нормальные колебания BMI (50-ый перцентиль) для индивидуумов в возрасте от 2 до 20 лет поясняет Франклин. "Дети с показателями выше 95-го перцентиля определены, как имеющие избыточный вес. Находящиеся между 85-ым и 95-ым перцентилем должны учитываться как имеющие риск ожирения. Хотя не существует определенных критериев ожирения, индивидуумы с показателями выше 95-перцентиля заслуживают особого внимания.

BMI у детей должен определяться ежегодно всем детям. У детей с избыточным весом с целью диагностики вторичных осложнений, врач должен измерять артериальное давление, тощаковую глюкозу и холестерин, а так же уровень триглицеридов.

Причины и осложнения

Драматическое повышение распространенности избыточной массы у детей «подпитывается» многими социально-этическими факторами, включая повышение разнообразия пищи, величину порций и избирательностью в пище, а так же как и повышением потребления подслащённых напитков и снижением физической активности.

Эндогенные случаи ожирения редки, подчеркивает Франклин. Генетические синдромы, включая Cohen и Bardet-Biedl, представлены дисморфическими особенностями и задержкой развития в дополнение к ожирению. Замедление роста в длину связано с синдромом Prader-Willi и эндокринными причинами ожирения, такими как гипотиреоидизм и синдром Cushing. Нормальный рост в длину не характерен для этих состояний отмечает Франклин. Более того, дети с идиопатическим повышением массы тела часто выше среднего роста (для их возраста), обычно более 50-го перцентиля и часто имеют семейный анамнез отягощенный ожирением.

Дети с избыточным весом должны быть обследованы на сопутствующую патологию. Под сопутствующей патологией понимают диабет, обструктивное апное сна, болезни кожи, связанные с весом ортопедические проблемы, желчекаменную болезнь, депрессию и факторы кардиального риска.

Показания для направления

Дети с семейной историей ожирения, должны быть проконсультированы относительно образа жизни их лечащим врачом. В том случае, если начальные усилия будут неудачными, показано лечение и обследование в условиях специальных педиатрических центров по контролю веса. Дети с BMI выше 85-го перцентиля и сопутствующими состояниями, такими как псевдоопухоль мозга, апное сна, гиповентиляционный синдром при ожирении, ортопедические проблемы должны направляться на консультацию. Выжидательная политика – ожидания, что ребенок перерастет ожирение, особенно у детей старше 5 лет, может усугубить существующие физические состояния и осложнить будущее лечение избыточного веса.

Комитет экспертов, созданный Maternal and Child Health Bureau и другими государственными агентствами разработал рекомендации по диагностике и лечению детей с избыточным весом, согласно которым ребенок с чрезвычайным избытком веса даже без сопутствующих состояний, включая случаи выраженного ожирения у детей моложе 2 лет, так же должен быть обследован в специализированном центре. (Barlow, SE, Dietz, WH. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Recommendations. Pediatrics. 1998:102(3):e29. Available at:www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/e29. Accessed July 8, 2003.)

Изменения образа жизни

Изменение образа жизни – основа лечения в Центре по контролю веса ( Children\s Center for Weight Management, включает рекомендации по правильному питанию и физическим упражнениям (Let\s Eat Smart and Exercise Right -LESTER) - 8-недельная программа для детей в возрасте от 6 до 11 лет и годичную программы здоровый вес (Healthier Weigh) для подростков.

В рамках программ LESTER и Healthier Weigh врачи, диетологи и специалисты по лечебной физкультуре еженедельно встречаются с детьми и их родителями, акцентируя внимание на диете и физической активности, так же как и на эмоциональных взаимоотношениях в семье.

В рамках этих программ пациенты и родители просвещаются в отношении питания и побочных эффектов ожирения, стимулируются в отношении реалистического отношения к потере веса. В отношении детей с неосложнённым избыточным весом мы советуем семьям предпринимать долгосрочные постепенные изменения, с акцентом на здоровом питании и возрастающей активности — эти навыки замедляют или прекращают набор массы.

Помогать семьям внедрить здоровый образ жизни более важно чем достичь идеальной массы тела. В отношении детей с вторичными осложнениями избыточного веса, наша цель улучшить и разрешить их состояния путем должной медицинской помощи и потери веса. Бариатрическая хирургия – возможный вариант для ограниченного количества случаев тяжелого ожирения у подростков с тяжелыми осложнениями. Делается акцент на том, что хирургия должна применяться после того, как другие методы потери массы не принесли успеха.

Особые проблемы

У детей младшего возраста количество пищи контролируется родителями и работниками здравоохранения. Подростки более свободны в своем выборе, но пищевые привычки в семьях являются наиболее решающими. Врачи могут оценить готовность семьи, спросив насколько озабочены члены семьи весом ребёнка и какие привычки они желают изменить. В том случае, если родители не хотят изменить собственное поведение или считают, что ребенок не имеет существенных проблем с весом, лечение избыточного веса вероятно окажется неудачным. Более того, неудача может нанести вред ребенку, уменьшив его самооценку и повредив будущим попыткам снизить вес.

Социально-этические декларации, что избыточный вес является последствием лени и отсутствия самодисциплины, часто вызывают в равной мере у детей и родителей чувство стеснения и стыда. При помощи сопереживания и сочувствия, клиницист может помочь детям и их семьям осознать, что избыточный вес и ожирение – хронические медицинские состояния, которые могут успешно излечиться.

Постоянный адрес материала:

Борьба с ожирением в детском возрасте


Иллюстрация к статье : эксперементальная вакцина для профилактики бактериального менингита типа а

Эксперементальная вакцина для профилактики бактериального менингита типа А

На будущий год начнутся клинические испытания экспериментальной вакцины, предназначенной для профилактики бактериального менингита типа А. Она создана в рамках международной программы Meningitis Vaccine Project, которую курирует Всемирная организация здравоохранения.

Новая вакцина надежно защищает маленьких детей от менингококковой инфекции и индуцирует более продолжительный иммунитет, нежели остальные препараты аналогичного действия.

Постоянный адрес материала:

Эксперементальная вакцина для профилактики бактериального менингита типа а


Патофизиологические, патогенетические и терапевтические аспекты хронической ишемии головного мозга

Профессор М.А. Лобов, профессор С.В. Котов, к.м.н. И.Г. Рудакова
МОНИКИ


Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – особая форма сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани, приводящая к прогрессирующему ухудшению функционирования головного мозга [5].

Разнообразные патологические состояния, лежащие в основе развития ХИМ, предопределяют формирование ангиоэнцефалопатии, которая проявляется различными нервнопсихическими расстройствами, в зарубежной литературе нередко выделяемыми в качестве самостоятельных нозологических форм: сосудистый паркинсонизм, мультиинфарктная и лакунарная деменция, болезнь Бинцвангера и другие [3].

Медицинская и социальная значимость проблемы ХИМ чрезвычайно высока в связи с устойчивой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста.

Термин ХИМ введен в действующую в нашей стране Международную классификацию болезней десятого пересмотра вместо используемого ранее термина дисциркуляторная энцефалопатия. Разнообразные формы патологии сосудистой системы мозга, приводящие к ХИМ, в МКБ рубрифицированы следующим образом: закупорка и стеноз прецеребральных (I 65) и церебральных (I 66) артерий, не приводящие к инфаркту мозга, другие цереброваскулярные болезни (I 67), атеросклеротическая энцефалопатия (I 67.2), гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), ишемия церебральная хроническая генерализованная (I 67.8), последствия цереброваскулярных болезней (I 69).

В патогенезе ХИМ имеют значение системные и локальные факторы, приводящие к нарушениям церебральной гемодинамики, наиболее неблагоприятное воздействие оказывает их сочетание [3].

Системные факторы. Нарушения системной гемодинамики могут быть вызваны патологией, приводящей к снижению насосной функции миокарда, повышению или снижению системного артериального давления, срыву ауторегуляции мозгового кровотока, нарушению коагуляционных и реологических свойств крови. Перестройка системного кровотока может быть опосредована изменением активности гормональных систем, в частности, гипоталамогипофизарнонадпочечниковой оси, гормоны которой АКТГ, кортизол, альдостерон, катехоламины обладают выраженными вазопрессорными эффектами и являются универсальными факторами адаптации к стрессу, в том числе эндогенному, возникающему при любой соматической и неврологической патологии [3].

Ауторегуляция мозгового кровотока. Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна перфузионному давлению, которое зависит от сердечного выброса, и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. Постоянство перфузии мозговой ткани регулирует система ауторегуляции, контролирующая приток крови к различным отделам головного мозга в пределах системного артериального давления от 60 до 150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии (АГ) эти границы несколько смещены вверх за счет повышения общего периферического сопротивления, а поддержание достаточного уровня мозгового кровотока возможно лишь до тех пор, пока не развилось выраженных изменений мелких сосудов мозга, которые представляют ォметаболический уровеньサ мозгового кровообращения.

Патофизиологические механизмы ХИМ. Возникающая при изменениях микрососудов и нарушениях общей гемодинамики дисгемия мозга приводит к развитию ишемического каскада метаболических реакций. Недостаток кислорода стимулирует переход энергетического метаболизма клеток мозга на анаэробный гликолиз, в результате снижается синтез АТФ. В клетках накапливается высокотоксичный продукт молочная кислота, снижается рН, изменяя активность ферментов клеточных мембран. В процессе развития ишемии нарушаются механизмы синаптической передачи, накапливается внеклеточная фракция ГАМК и глутамат, снижается синтез дофамина при одновременном увеличении продукции серотонина. Все это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, развитию вазоспазма и внутрисосудистого стаза, усугубляющих ишемию [1].

В процессе развития ишемии мозговой ткани важное повреждающее значение имеют токсическое воздействие на клетку избыточного накопления возбуждающих аминокислот (эксайтотоксичность), лавинообразное поступление в клетки ионов кальция, распад клеточных мембран, накопление свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов [1].

Локальные факторы. Наиболее частая причина локальных расстройств мозгового кровотока атеросклеротическое стенозирование и окклюзия внутримозговых и экстракраниальных сосудов, выполняющих транспортную (магистральные артерии головы) и распределительную функции (артерии, расположенные на поверхности мозга). Снижение притока крови при атеросклерозе магистральных артерий приводит к редукции (облитерации и фиброзу) микрососудистого русла с развитием гипоксии и каскада патобиохимических расстройств, опосредованных ишемией [3].

Разнообразные аномалии структуры и расположения крупных артериальных приводов мозга (гипо и аплазии, патологическая извитость и перегибы, аномалии отхождения) в качестве причины нарушений мозгового кровообращения, в том числе ХИМ, наиболее значимы у лиц молодого возраста, однако нередко играют роль сочетанных патогенных факторов, приводящих к дисгемии, и впервые обнаруживаются у лиц старших возрастных групп наряду со стенозирующим атеросклерозом церебральных сосудов.

Не следует забывать и об экстравазальной компрессии магистральных артерий головы, как о возможной ведущей (редко) или дополнительной (чаще) причине формирования локальной и/или диффузной дисгемии мозга.

Наличие стеноза сосуда, определяемого как ォгемодинамически значимыйサ (сужение первоначальной площади сечения на 75%), далеко не всегда приводит к возникновению неврологической симптоматики, которая появляется лишь при снижении перфузионного давления дистальнее стеноза ниже критического уровня. Большое значение при этом имеет сочетанное воздействие системных факторов снижение системного АД, падение сердечного выброса, изменения реологических свойств крови, причиной которых могут стать ятрогенные воздействия, связанные с назначением активных гипотензивных и мочегонных средств.

При всем многообразии возможных этиологических факторов ХИМ центральное место в ее развитии занимают АГ и атеросклероз (АС). Часто встречающееся сочетание у одного и того же больного АГ и АС приводит к суммированию нескольких патогенных факторов, обладающих взаимоусиливающим воздействием, в конечном итоге направленном против единого органа мишени сосудов.

Сахарный диабет и ХИМ. Важным независимым фактором риска развития ХИМ является сахарный диабет 2 типа (СД2), распространенность которого в популяции лиц старше 60 лет составляет до 20% и с возрастом увеличивается. Энцефалопатия, диагностируемая у абсолютного большинства этих больных, по сути, является сосудистометаболической, и может быть расценена в качестве одного из характерных проявлений СД2, развивающихся параллельно с нарушениями углеводного обмена [3,4]. Дислипидемия и АС, АГ и коагулопатия наряду с инсулинорезистентностью и гипергликемией являются важными и неотъемлемыми составляющими патогенеза этого заболевания и лежат в основе формирования ангиоэнцефалопатии, которая у больных СД2 носит черты смешанной гипертензивной и атеросклеротической энцефалопатии.

Терапия ХИМ

В основе популяционной стратегии профилактики ХИМ и ее осложнений важное место занимает снижение регулируемых факторов риска ее развития, к которым в первую очередь относятся АГ и атерогенная дислипидемия. Не вызывает сомнения, что профилактические мероприятия наиболее эффективны тогда, когда они патогенетически обоснованы.

Коррекция АГ. Для лечения АГ следует использовать препараты первого ряда, к которым относятся: ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики.

Коррекция АГ должна проводиться по общим правилам с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. Целью гипотензивной терапии является снижение показателей АД у всех больных моложе 65 лет до нормы, то есть ниже 140/90 мм рт.ст. или до возможно близкого к этому показателю, хорошо переносимого уровня [3].

Коррекция дислипидемии. Важнейшим принципом лечения атерогенной дислипопротеидемии является дифференцированный подход, основанный на результатах тщательного исследования, направленного на уточнение причин ее развития наследственных или вторичных (обусловленных сахарным диабетом, гипотиреозом, диспротеинемией, нефротическим синдромом и др.). Обязательно использование возможностей немедикаментозной коррекции, включающей диетотерапию, физическую активность, борьбу с ожирением. При неэффективности этих мероприятий в течение трех месяцев добавляется медикаментозная коррекция статинами, фибратами или никотиновой кислотой с постепенным наращиванием суточной дозы до 3 г [6].

Спектр медикаментозных средств сосудистого и нейропротективного действия (обязательных составляющих терапии ХИМ) обширен, однако до настоящего времени не существует единого подхода к их назначению. С учетом особенностей патогенеза ХИМ основными направлениями лекарственной терапии являются: улучшение церебральной микроциркуляции и гемореологии, повышение устойчивости клеток мозга к ишемии и гипоксии, антиокидантная защита мозга, снижение эксайтотоксичности.

Терапия антиагрегантами. У больных ХИМ с успехом используется терапия ацетилсалициловой кислотой, особенно при повторных транзиторных ишемических атаках и повышенном риске тромбоэмболического и атеротромботического инсультов. Наилучшие результаты отмечены при применении пентоксифиллина. Высокой активностью обладает тиклид, в отношении тромбогенеза в микроваскулярном русле превосходя по эффективности ацетилсалициловую кислоту [6].

Терапия церебральными вазодилататорами. При преимущественном поражении каротидного бассейна предпочтительнее использование винпоцетина, вертебральнобазиллярного бассейна циннаризина. При сочетанной кардиоцеребральной недостаточности предпочтение следует отдавать антагонистам кальция (верапамилу, нифедипину), при развитии инсульта нимодипину.

Нейропротективная терапия. Нейрометаболическая терапия направлена на сохранение жизнеспособности ткани мозга в условиях гипоксии. С этой целью используются препараты ноотропного действия, препараты, нормализующие тканевое дыхание и выработку АТФ. Последние стимулируют неоксидативное использование глюкозы и ее окисление, инсулинзависимое поглощение глюкозы клетками, что особенно ценно в клинике нейродиабетологии для лечения сочетанных с сосудистой энцефалопатией форм диабетической нейропатии [7]. В клиническую практику входят средства, нейросберегающее действие которых основано на снижении эксайтотоксичности.

Средства с комбинированным эффектом. Эффективным средством для лечения и профилактики хронической церебральной ишемии, сочетающим в себе основные позитивные качества перечисленных групп, является препарат Мемоплант [2]. Его эффективность основана на комплексном сбалансированном воздействии на основные пути патогенеза ХИМ. Использование Мемопланта обеспечивает улучшение гемореологических свойств за счет стабилизирующего воздействия на мембраны эритроцитов и торможения их агрегации, подавления активности фактора агрегации тромбоцитов, сберегающего воздействия в отношении эндотелиальных клеток сосудов, повреждение которых при ХИМ важный фактор прогрессирования дисгемических микроциркуляторных расстройств. Мемоплант способствует нормализации нарушенного при ХИМ тонуса мелких артерий, артериол и вен, снижению капиллярной проницаемости [2,8,9]. Фармакологические эффекты Мемопланта на тканевом и клеточном уровне связаны с улучшением утилизации глюкозы и кислорода клетками головного мозга, связывания свободных радикалов, улучшается и функционирование холинэргической нейротрансмиттерной системы. Отмечено выраженное позитивное воздействие Мемопланта на когнитивные функции, часто нарушенные у больных ХИМ память, внимание, повышение способности к обучению. У больных СД2 препарат может быть с успехом использован для комплексной терапии церебральной и периферической нейропатии. Эффективность терапии ХИМ увеличивается при пролонгированном (до 3 месяцев) приеме и повторении курсов лечения Мемоплантом [8,9].

Постоянный адрес материала:

Патофизиологические, патогенетические и терапевтические аспекты хронической ишемии головного мозга


Иллюстрация к новости диагностика и лечение урогенитальной хламидийной инфекции

Диагностика и лечение урогенитальной хламидийной инфекции

Профессор М.М. Васильев
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Москва

Урогенитальный хламидиоз является одной из серьезных медико-социальных проблем. Указанная инфекция широко распространена в различных странах мира, а показатели заболеваемости постоянно растут. В Великобритании при обследовании с помощью иммуноферментного анализа было установлено, что частота урогенитальной инфекции, вызванной хламидиями, среди пациентов, обратившихся в дермато-венерологические клиники, составила 10%, в акушерско-гинекологические клиники - 3%, среди проституток эта инфекция была установлена в 20% случаев, а среди сексуально активных мужчин - в 1,3 %. В США при гинекологическом обследовании студенток крупных университетов частота хламидиоза колебалась в пределах 8,7- 10,7%. В Германии среди пациентов гинекологических стационаров хламидии выявлялись в 5-18% случаев. В Пакистане при обследовании беременных с помощью прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) обнаружили хламидии у 16% женщин. По данным зарубежных авторов, хламидийная инфекция установлена у 15% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодием и эктопической беременностью.

В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные по распространенности хламидиоза. Так, при обследовании мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта установлено преобладание хламидийной инфекции (82,2%), в различных ее вариантах (моноинфекция и смешанная хламидийно-уреаплазменная, хламидийно-гонорейная и хламидийно-гарднереллезная). При проведении анкетирования специалистов России установлено, что в Пермской области хламидиоз варьирует от 5 до 50% у сексуально активного населения, по Тверской области этот показатель составил 5,5% среди практически здоровых лиц и 40% среди обратившихся с жалобами, в Санкт-Петербурге инфицированность хламидиозом женщин колеблется от 12 до 18% . Такое колебание данных об урогенитальном хламидиозе, по всей видимости, связано в первую очередь с отсутствием стандартизованных методов лабораторной диагностики, позволяющих получить достоверные данные, а также с отсутствием статистического учета.

Урогенитальный хламидиоз рассматривается как “заболевание нового поколения” не потому, что это вновь появившаяся инфекция, а в связи с тем, что значительно вырос уровень лабораторной диагностики. Появились современные методы исследования, позволяющие определить роль хламидий в патологии человека.

Возбудитель

Хламидии являются бактериями с характерной для прокариотов структурой. Они имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это облигатные внутриклеточные паразиты с особенным циклом развития, включающим две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизма, которые имеют названия “элементарное” и “ретикулярное” (“инициальное”) тельца.

Элементарное тельце - это высокоинфекционная форма возбудителя, приспособленная к внеклеточному существованию. Ретикулярное тельце - форма внутриклеточного существования микроорганизма, малоустойчива вне клеток хозяина, метаболически активна, является формой которая отвечает за репродукцию хламидий. Элементарное тельце прикрепляется к поверхности клетки-мишени и входит в нее с помощью фагоцитоза. В начальной стадии инфицирования элементарное тельце становится ретикулярным, увеличивается в размере и начинает делится. Все эти процессы происходят внутри вакуоли клетки хозяина, где идет накопление ретикулярных телец. Одно элементарное тельце может давать до 1000 инфекционных единиц. Начальная фаза цикла развития продолжается в течение 18-24 ч, после чего ретикулярные тельца реорганизуются в элементарные тельца, а затем освобождаются из фагосомы и инфицируют другие клетки. Время необходимое для полного цикла развития колеблется в пределах от 24 до 48 ч.

Из-за уникального цикла развития эти микроорганизмы были выделены в самостоятельный порядок Chlamydiales, включающий одно семейство Chlаmydiaceae, содержащее один род Chlamydia, объединяющий два вида Chl. trachomatis и Chl. psittaci. Все хламидии имеют общий антиген, представляющий собой полисахаридный комплекс. С помощью иммунофлюоресценции патогенные для человека Chl.trachomatis дифференцированы на 15 серотипов. Серотипы L1, L2, L3 связаны с венерической лимфогранулемой, серотипы А, В, Ва и С - с гиперэндемической трахомой, серотипы D, E, F, G, H, I, J, K обусловливают воспалительные процессы урогенитального тракта и заболевания глаз.

Хламидии, исключая штаммы вызывающие венерическую лимфогранулему, поражают эпителий слизистых оболочек, особенно чувствителен к ним цилиндрический эпителий. Штаммы хламидий, вызывающие классическую трахому, передаются бытовым путем, наблюдаются в местах с жарким и сухим климатом, среди населения с низким уровнем гигиены. Генитальные штаммы хламидий передаются половым путем и являются причиной заболеваний урогенитального тракта. Инфекционное поражение глаз, вызываемое генитальными штаммами, у взрослых может возникать в результате случайного заноса инфекционного материала в глаза, а у новорожденных - во время прохождения родовых путей при родах.

Наличие длительнопротекающей хламидийной инфекции может привести к различным осложнениям. Наиболее серьезными и социально значимыми осложнениями являются бесплодие и различные заболевания новорожденных.

Результаты исследований американских ученых показали, что среди бесплодных супружеских пар в одной трети случаев у мужчин имелась скрытая хламидийная инфекция. Вовремя не диагностированная и не излеченная инфекция у беременных приводит к заражению новорожденных: у 20-30% новорожденных развивается конъюнктивит, а у 10-20% - пневмония.

Оставленная без внимания хламидийная инфекция у женщин вызывает восходящие воспалительные процессы органов малого таза, у мужчин она приводит к поражению предстательной железы, везикулиту, орхоэпидидимиту и т.д. Все это свидетельствует об актуальности исследований по проблеме хламидиоза.

Диагностика хламидиоза

Важную роль в деле борьбы с урогенитальным хламидиозом играет качественная и своевременная диагностика этого заболевания. Однако лабораторная диагностика хламидиоза и сегодня еще сложна. Наиболее часто применяются следующие способы: микроскопические (цитологическое окрашивание, методы прямой и непрямой иммунофлуоресценции); культуральный (изоляция возбудителя в культуре клеток). Предложены более сложные молекулярно-биологические и иммунохроматографические методы, однако они трудоемки в исполнении и требуют не только сложного специального оборудования, но и высокой квалификации лабораторных работников.

К цитологическим методам относится окраска фиксированных препаратов из клинического материала по Романовскому-Гимзе, позволяющая выявить включения в эпителиальных клетках . Однако этот метод имеет низкую чувствительность, так как требует значительных временных затрат для обнаружения возбудителя и высокой квалификации лабораторных работников.

Из серологических методов диагностики хламидиоза одной из первых стали использовать реакцию связывания комплемента (РСК). Однако данный тест обладает низкой чувствительностью и дает значительный процент ложноположительных результатов. По мнению различных авторов, РСК целесообразно использовать только в качестве отборочного теста.

В настоящее время во всех странах широко применяемым для диагностики хламидиоза является метод ПИФ с использованием моноклональных антител. Этот метод обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и наиболее часто применяется в нашей стране как диагностический тест на хламидиоз. Недостатком ПИФ является то, что ее нельзя использовать при оценке результатов лечения ,так как эта методика не позволяет определить жизнеспособность микроорганизма. Кроме этого постановка ПИФ требует наличие люменисцентного микроскопа, т.е. дорогостоящего оборудования.

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) лучшим методом диагностики хламидийных поражений урогенитального тракта является выделение возбудителя на культуре клеток, обработанных метаболитами. Этот метод обладает наибольшей специфичностью и достоверностью. Его можно применять в качестве теста, определяющего степень эффективности проведенного лечения. Однако имеется ряд факторов, которые снижают вероятность обнаружения хламидий в культуре клеток. К ним относится прием антибиотиков, следовательно необходимо исключить из обследования лиц, принимавших антимикробные средства в течение последнего месяца. Степень выявления хламидий возрастает пропорционально длительности существования воспалительного процесса. Важную роль играет способ и качество забора клинического материала от больного, а также время, проходящее между взятием образцов и помещением их в культуру клеток. Указанный тест, являясь наиболее достоверным, должен занимать основное место в диагностике хламидийных инфекций , однако его использование ограничено в практике, так как он отличается дороговизной и значительной трудоемкостью.

Таким образом, в практических условиях для диагностики хламидиоза целесообразны постановка ПИФ с моноклональными антителами и метод выделения возбудителя в культуре клеток.

Забор материала

Одним из ответсвенных этапов диагностики хламидийной инфекции является правильный забор материала. При взятии клинических проб на хламидии следует помнить, что возбудитель избирательно поражает цилиндрический эпителий мочеполовых путей, поэтому в отличие от принципов забора материала при других инфекциях, передающихся половым путем, больному не следует рекомендовать длительную задержку мочеиспускания. Наоборот, при обильных гнойных выделениях,сопутствующих, в частности, гонорее, гнойное отделяемое может значительно затруднить диагностику хламидийной инфекции и в этих случаях забор материала рекомендуется проводить сразу после мочеиспускания. У мужчин головку полового члена в области наружного отверстия уретры обрабатывают ватным тампоном,смоченным в физиологическом растворе. При наличии отделяемого первая капля свободно стекающих выделений, появляющаяся при надавливании, удаляется. При скудных выделениях или их отсутствии проводят массаж уретры, а затем делают соскоб ( бескровно) со слизистой стенки уретры .

У женщин материал берут из уретры и канала шейки матки. Перед взятием материала обработка наружных половых органов производится стерильным ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором. Шейку матки обрабатывают сухим ватным тампоном для удаления слизистой пробки из ее канала. Патологический материал из уретры следует брать после предварительного массажа. Материал из канала шейки матки берется бескровно при визуальном контроле с использованием влагалищных зеркал.

Клиническая картина

В настоящее время среди отечественных специалистов нет единого мнения о классификации хламидиоза. Часть из них пользуются классификацией, аналогичной той, которая принята для гонореи, другие - произвольной, в соответствии с локализацией очагов поражения или характером течения инфекции. Целесообразно при постановке диагноза использовать термин “урогенитальный хламидиоз”, что позволяет идентифицировать хламидиоз среди заболеваний, передающихся половым путем. После того, как определена инфекция и поставлен диагноз, специалист должен в каждом конкретном случае в зависимости от локализации очагов поражения, длительности течения инфекции и наличия осложнений подобрать индивидуальный и оптимальный для больного курс терапии.

Клиническая картина заболеваний мочеполовых органов, обусловленная хламидиями, отличается от гонококковой главным образом меньшей остротой воспалительного процесса, большей частотой осложнений и слабым ответом на лечение. У женщин хламидиоз обусловливает серьезную патологию нижнего отдела мочеполовых путей и в некоторых случаях сопровождается развитием восходящей инфекции, возникновением тазовых воспалительных процессов, бесплодием, инфицированием новорожденных. Наиболее часто и прежде всего хламидиями инфицируется шейка матки, откуда, как из резервуара, процесс распространяется в мочеиспускательный канал, матку, фаллопиевы трубы. Инкубационный период при хламидиозе колеблется в пределах 15-35 дней.

Особенностью клинического течения воспалительного процесса при хламидиозе мочеполовых органов является асимптомность или малосимптомное течение. Выраженная форма хламидиоза с обильными выделениями, гиперемией слизистых оболочек, дизурическими растройствами и болевыми ощущениями встречается у мужчин редко, а у женщин - как казуистика. Значительно чаще наблюдаются вялотекущие формы заболевания. У мужчин, больных хламидиозом, при осмотре обнаруживаются умеренная гиперемия и отечность губок уретры, иногда и крайней плоти полового члена, скудное слизисто-гнойное отделяемое. При тотальном поражении уретры и восходящем процессе возможны болевые ощущения.

У женщин хламидиоз проявляется усилением выделений, могут отмечаться боли внизу живота и в крестце во время и после полового акта, болезненность при мочеиспускании. Заболевание чаще протекает без субъективных ощущений и с минимальными клиническими проявлениями.

Осложнения

Таким образом, клиническая картина воспалительного процесса в мочеполовых органах при хламидиозе идентична таковой при других заболеваниях, передающихся половым путем, однако процесс менее выражен, протекает почти без субъективных ощущений и больные не всегда обращаются к врачу. В связи с этим, как у мужчин, так и у женщин могут возникать различные осложнения. У мужчин при хламидийной инфекции развиваются воспалительные изменения в простате и придатке яичка, что может приводить к нарушению генеративной функции и бесплодию. У женщин хламидийная инфекция может вызвать первичное и вторичное бесплодие как результат сальпингооофоритов хламидийной этиологии. Одно из серьезных осложнений генитального хламидиоза - окклюзионные процессы в маточных трубах, ведущие к трубному бесплодию. Хламидиоз обуславливает значительный процент осложнений у беременных: преждевременные роды, неразвивающаяся беременность, спонтанный выкидыш.

Возможно заражение хламидиозом новорожденных. Обычно инфицирование происходит во время прохождения через родовые пути, однако если хламидии попадают в околоплодные воды, происходит внутриутробное заражение плода. У новорожденных развиваются конъюнктивиты, поражения носоглотки, среднего уха, легких и других органов.

Лечение

Методы лечения урогенитального хламидиоза основаны на применении антибиотиков различных групп. В то же время следует учитывать и биологические особенности этого возбудителя. Хламидии обладают не только высоким тропизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения, но и способны персистировать в мембраноограниченных зонах клеток эпителия, что позволяет микроорганизмам оставаться неповрежденными во время антибиотикотерапии и может приводить к неудачам лечения. В связи с этим целесообразно использовать не только этиотропные, но и патогенетические средства. Все лица, у которых обнаружены хламидии, независимо от выраженности клинической картины подлежат лечению, целесообразно лечить и их половых партнеров.

Выраженным этиотропным действием в отношении хламидий обладают препараты тетрациклинового ряда, макролиды, рифампицин, фторхинолоны. Важным моментом тактики лечения является следующее. Под воздействием антибиотикотерапии, проведенной без учета этиологического агента или микробной ассоциации, у значительного числа больных отмечается исчезновение клинической симптоматики, что ведет к ошибочной реабилитации больного. При неосложненной инфекции лечение следует начинать с применения антибиотика. При неуспешной терапии нужно поменять антибиотик и провести комплексную терапию в сочетании с патогенетическими средствами и местным лечением. При лечении больных в стационаре назначению антибиотика предшествует иммунотерапия и местное лечение , а в амбулаторных условиях, с целью предотвращения распространения инфекции, антибиотик назначают одновременно с иммунотерапией с последующим назначением местного лечения.

Наиболее часто и широко назначают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны и в последнее время новые антибиотики - азалиды.

Первым представителем этой группы является азитромицин. Препарат был синтезирован в 1983 г. путем введения в макроциклическое кольцо эритромицина азаметильной группы.

По молекулярному механизму действия азитромицин сходен с макролидами, подавляет биосинтез белка путем связывания с рибосомами, однако константа ассоциации у него в 8 раз выше, чем у эритромицина. Азитромицин обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, обладает длительным периодом выведения и особенно медленно выделяется из тканей.

При пероральном приеме препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, быстро распределяется по тканям, где достигаются высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его 1 раз в сутки. При неосложненном хламидиозе азитромицин назначают однократно - 1 г препарата. При вялом течении заболевания рекомендуется дробный прием сумамеда до курсовой дозы 3 г.

Кларитромицин - новейший антибиотик, относящийся к классу макролидов, по химическому строению близок к эритромицину. Отличается сбалансированной фармакодинамикой, двухфазным действием, обладает высокой активностью в отношении возбудителей расположенных внутриклеточно. Активность кларитромицина выше в 8 раз, чем у эритромицина, и в 34 раза, чем у азитромицина. Препарат устойчив в кислой среде желудка, в результате чего быстро всасывается в неизмененном виде. Его концентрация в плазме, тканях, и внутриклеточно в несколько десятков раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства микроорганизмов. Период полувыведения составляет 4 ч, удлинен за счет двухфазного действия: первичный метаболит (14-гидрооксикларитромицин) также активен в отношении некоторых возбудителей и даже превосходит по действию сам кларитромицин. При хламидиозе препарат назначают в течение 7 дней в курсовой дозе 3,5 г.

При хламидиозе часто назначают препараты тетрациклинового ряда: тетрациклин, метациклин, доксициклин, миноциклин. Длительность курса лечения колеблется в пределах 7-14 дней в зависимости от течения заболевания и наличия осложнений.

В отдельных случаях эффективен эритромицин, причем для лечения беременных препаратом выбора является именно этот антибиотик.

В настоящее время в практику рекомендованы новые антибактериальные средства - фторхинолоны. Хотя они по эффективности несколько уступают выше перечисленным группам препаратов, однако в отдельных случаях их применение целесообразно. К этой группе лекарственных средств относятся ломефлоксацин (максаквин) ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин. Курс лечения хламидиоза максаквином длится в среднем 7 дней, среднесуточная доза составляет 400-600 мг.

Препараты пенициллина, в том числе и полусинтетические, а также аминогликозиды малоэффективны для лечения хламидийной инфекции. Они могут быть использованы лишь для терапии смешанной хламидийной инфекции одновременно с антихламидийными препаратами.

При установлении излеченности урогенитального хламидиоза следует учитывать особенности применяемого метода диагностики. Исследование клинического материала с помощью метода прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами, выполненное ранее 3-4 нед после окончания лечения, может дать ложно-положительный результат в связи с возможным сохранением нежизнеспособных микроорганизмов. Исследование с помощью культуры клеток, осуществленное ранее 10-14 дней, может дать ложноотрицательный результат из-за минимального числа хламидий в исследуемом материале. Обнаружение хламидий в указанные сроки является основанием для повторного назначения противохламидийной этиотропной и патогенетической терапии с использованием антибактериальных препаратов других групп.

Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные лабораторные данные и отсутствие клинических симптомов заболевания.

Половые партнеры больных хламидиозом подлежат обследованию и при необходимости - лечению.

Приложения к статье

Наиболее серьезные и социально значимые осложнения хламидиоза - бесплодие и различные заболевания новорожденных

Для диагностики хламидиоза целесообразны постановка ПИФ с моноклональными антителами и метод выделения возбудителя в культуре клеток

Хламидиоз мочеполовых органов протекает асимптомно или малосимптомно

Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные лабораторные данные и отсутствие клинических симптомов заболевания

Постоянный адрес материала:

Диагностика и лечение урогенитальной хламидийной инфекции


Минэкономразвития хочет отобрать у чиновников медицинские привилегии

Во вторник замминистра экономразвития Михаил Дмитриев высказался за отмену существующих привилегий по медицинскому обслуживанию для чиновников, сообщает радиостанция \Эхо Москвы\.

Нынешняя система четвертого медицинского управления, по словам Дмитриева, несправедлива и непрозрачна. "Если государство принимает решение, что оно должно предоставлять чиновникам дополнительную медицинскую помощь как работодатель, то делать это нужно так и для граждан других работодателей, в рамках сочетания обязательного и дополнительного медицинского страхования", - отметил замминистра.

Совмещение добровольного и обязательного медицинского страхования - одно из новшеств, которые предлагает Минэкономразвития в проекте закона "Об обязательном медицинском страховании". По предложению ведомства, при заключении договора добровольного страхования, государство должно предоставлять гражданам дотацию - деньги, которые сейчас направляются на его лечение в системе ОМС.

Постоянный адрес материала:

Минэкономразвития хочет отобрать у чиновников медицинские привилегии


Фармацевты судятся с владельцами интернет-сайтов

Фармацевтический концерн \Pfizer\ подал в суд на владельцев Интернет-сайтов, причастных к продаже поддельного антиатеросклеротического препарата \Липитор\. Всего по инициативе концерна было возбуждено 16 судебных дел.

\Липитор\ является одним из наиболее продаваемых, наиболее прибыльных и наиболее дорогих препаратов из всей продукции \Pfizer\. Поэтому он и является весьма привлекательной \мишенью\ для производителей и продавцов подделок - снижая цену по сравнению с оригинальным препаратом на 20-30 процентов, они получают достаточную прибыль. Расследование, проведенное сотрудниками \Pfizer\, показало, что эти подделки вообще не содержат действующего вещества, то есть не обладают никакими фармакологическими эффектами.

Постоянный адрес материала:

Фармацевты судятся с владельцами интернет-сайтов